Pathologies et thérapeutiques chirurgicales générales, éléments d'anesthésie, d'analgésie et de réanimation

Durée

28h Th

Nombre de crédits

Enseignant

Vincent Bonhomme, Olivier Detry, Xavier Nelissen

Langue(s) de l'unité d'enseignement

Langue française

Organisation et évaluation

Enseignement au premier quadrimestre, examen en janvier

Horaire

Horaire en ligne

Unités d'enseignement prérequises et corequises

Les unités prérequises ou corequises sont présentées au sein de chaque programme

Contenus de l'unité d'enseignement

L'anesthésie, l'analgésie et la réanimation sont des activités médicales complémentaires. Elles permettent de réaliser des actes chirurgicaux et/ou interventionnels ainsi que de maintenir un patient en vie, voire de le ramener à la vie. L'anesthésie-réanimation est aussi une discipline médicale périopératoire, qui prend en charge le patient au cours de tout le trajet interventionnel, depuis la préparation à l'intervention jusqu'à la réhabilitation postopératoire, en passant par l'anesthésie et le maintien des fonctions vitales pendant l'intervention.

Les domaines d'application de l'anesthésie et de la réanimation comprennent, entre autres, des gestes invasifs, thérapeutiques ou diagnostiques, l'analgésie obstétricale, ... Dans ces circonstances, l'anesthésie a pour objectif de permettre au patient de tolérer des interventions ou actes techniques douloureux, désagréables, ou anxiogènes. Dans bien des cas, un confort  suffisant ne pourra être obtenu sans perte de conscience. L'anesthésie locorégionale est toutefois une exception à cette règle, puisqu'elle permet de réaliser les actes invasifs en rendant insensible la partie du corps concernée, sans altération de la conscience. Par ailleurs, les agents d'anesthésie générale perturbent les mécanismes d'homéostasie, parmi lesquels on trouve la ventilation, la respiration, le système cardiovasculaire et la thermorégulation. Le patient anesthésié est donc particulièrement vulnérable et doit être constamment et étroitement surveillé de façon à, le cas échéant, suppléer les fonctions vitales défaillantes.

Ce cours se veut une introduction à l'anesthésie-réanimation, et aborde l'essentiel de ce que tout médecin doit connaître de l'anesthésie, l'analgésie et la réanimation. Il veut offrir une vue d'ensemble, à la fois concise et étendue, de la science et de la pratique de l'anesthésie-réanimation sans accabler l'étudiant de détails inutiles ou relevant d'un dégré plus élevé de spécialisation.

La structure du cours fait référence au chemin clinique d'un patient bénéficiant d'une intervention sous anesthésie. La partie introductive défini l'anesthésie et la place de l'anesthésiste-réanimateur dans la prise en charge des patients, ainsi que les interactions qu'il peut avoir avec le corps médical, ainsi que les raisons d'un cours sur l'anesthésie aux futurs médecins. Dans la suite du cours, sont abordés les modalités et mécanismes de la sédation, de l'anesthésie générale, des techniques anesthésiques non médicamenteuses et de l'hypno-sédation, et de l'anesthésie locale et loco-régionale (y-compris les pièges à l'utilisation des anesthésiques locaux). Le trajet périopératoire du patient est ensuite décrit, en ce compris la préparation à l'intervention, la période postopératoire et les techniques d'analgésie, et les principes de réhabilitation optimisée. 

La table des matières du cours est donc la suivante :
1. Introduction

     - Définition et généralités sur l'anesthésie

     - Place de l'anesthésiste-réanimateur dans la prise en charge des patients

     - Interactions du corps médical avec l'anesthésie-réanimation

     - Raisons d'un cours sur l'anesthésie aux futurs médecins

2. La sédation et l'anesthésie générale

     - Modalités

     - Mécanismes

3. Les techniques non médicamenteuses et l'hypno-sédation

     - Modalités

     - Mécanismes

4. L'anesthésie locale et locorégionale

     - Modalités

     - Mécanismes

     - Pièges à l'utilisation des anesthésiques locaux

5. Le péri-opératoire

     - La préparation à la chirurgie et à l'anesthésie

     - Le postopératoire - analgésie

     - Le concept de réhabilitation optimisée

Volet « Chirurgie générale » - cicatrisation et plaies

La cicatrisation est le processus biologique par lequel l'organisme restaure l'intégrité de ses téguments. Elle constitue le dénominateur commun de tout traumatisme et de tout acte chirurgical, quelle que soit la discipline concernée : il n'existe pas de spécialité médicale qui ne rencontre la plaie. Son déroulement normal obéit à une succession de phases dont la connaissance permet de reconnaître ce qui est attendu, et donc d'identifier ce qui ne l'est pas - cicatrice hypertrophique, chéloïde, cicatrice rétractile ou plaie qui ne se referme pas.

L'enseignement met l'accent sur les facteurs, locaux et généraux, qui conditionnent le résultat : ischémie, infection, tabagisme, diabète, dénutrition, corticothérapie, radiothérapie. Ces facteurs expliquent l'essentiel des échecs cicatriciels observés en pratique et relèvent, pour plusieurs d'entre eux, d'une action médicale préventive accessible à tout praticien.

Les différents types de plaies sont ensuite envisagés avec leurs traitements respectifs, depuis la plaie aiguë suturable jusqu'à la cicatrisation dirigée, dont les indications et les limites sont précisées. Une place particulière est réservée à la prise en charge des plaies traumatiques de la face, fréquentes en salle d'urgence, où la qualité du geste initial - respect des unités esthétiques, recherche de lésions associées, choix du moment et du matériel de suture - conditionne durablement le résultat fonctionnel et esthétique.

La plaie chronique fait l'objet d'un développement spécifique. Sa prévalence croît avec le vieillissement de la population et la fréquence du diabète, de l'artériopathie et de l'insuffisance veineuse, et elle représente une charge considérable en morbidité et en coûts de santé. Elle n'est pas une maladie en soi mais le symptôme d'une cause : la démarche enseignée est donc d'abord étiologique avant d'être technique. Ce n'est qu'une fois la cause traitée et le lit de la plaie préparé que le choix d'un pansement prend son sens ; les principales familles de pansements sont présentées dans cette logique, l'objectif n'étant pas de mémoriser des noms commerciaux mais de comprendre ce que l'on attend d'un pansement à un moment donné de l'évolution.

Enfin, les ulcères de pression sont abordés à partir de leur physiopathologie - pression, cisaillement, friction, macération - dont découlent directement les mesures de prévention et de traitement. Essentiellement évitables, ils constituent aujourd'hui un indicateur reconnu de la qualité des soins.

Volet « Chirurgie plastique et réparatrice »

La chirurgie plastique ne se définit ni par un organe, ni par une région anatomique, mais par un ensemble de techniques permettant de restaurer la couverture, la forme et la fonction. Cette particularité en fait une discipline transversale, qui intervient en aval de presque toutes les autres : oncologie, traumatologie, infectiologie, chirurgie bariatrique, chirurgie cervico-faciale, orthopédie. Une brève mise en perspective historique permet de comprendre comment la discipline s'est constituée, des premières greffes aux transferts microchirurgicaux, et pourquoi ses principes restent aujourd'hui d'application.

Le fil conducteur de cet enseignement est l'échelle de reconstruction, qui hiérarchise les solutions disponibles face à une perte de substance, de la plus simple à la plus complexe : greffes de peau, lambeaux locaux, lambeaux pédiculés et lambeaux libres microchirurgicaux. Cette échelle constitue la grammaire de la discipline : elle permet de comprendre, dans chacune des situations cliniques ensuite abordées, pourquoi telle solution est retenue plutôt que telle autre.

La fasciite nécrosante illustre l'urgence chirurgicale absolue et le versant reconstructeur qui lui succède. Son pronostic vital dépend presque exclusivement de la précocité du diagnostic et de l'excision chirurgicale ; or ce diagnostic est le plus souvent évoqué en première intention par un médecin généraliste ou un urgentiste, devant un tableau initialement trompeur. L'enseignement insiste sur les signes d'alerte, sur la discordance entre une douleur intense et un examen cutané pauvre, sur les limites des scores biologiques, et sur le caractère non différable de la prise en charge.

La pathologie mammaire occupe ensuite une place centrale. Quelques éléments d'oncologie mammaire sont d'abord rappelés, car ils déterminent les possibilités et le calendrier de la reconstruction. Celle-ci est envisagée après mastectomie comme après tumorectomie, avec l'introduction au concept d'oncoplastie, l'influence de la radiothérapie, ainsi que les options prothétiques et autologues. La reconstruction des malformations du sein - seins tubéreux, syndrome de Poland, asymétries mammaires - complète ce chapitre : elle concerne des patientes jeunes chez lesquelles le retentissement psychologique est central et la prise en charge souvent longue et itérative.

Trois autres territoires de reconstruction sont ensuite parcourus. La reconstruction cervico-faciale met en évidence la double contrainte fonctionnelle - déglutition, phonation, occlusion - et esthétique, dans un contexte le plus souvent carcinologique et irradié. La reconstruction des membres inférieurs introduit la notion d'orthoplastie et la question du sauvetage de membre, à l'interface avec la traumatologie et l'infectiologie. La prise en charge des brûlures est abordée sous l'angle de ce que tout médecin doit savoir faire dans les premières heures - évaluer la surface et la profondeur, reconnaître les critères de transfert, initier la réanimation - puis, en aval, des principes de l'excision-greffe et de la problématique des séquelles. La chirurgie post-bariatrique, enfin, est présentée comme le prolongement nécessaire d'un parcours de perte pondérale massive, avec ses conditions préalables strictes.

Un chapitre est consacré aux complications en chirurgie plastique. Il ne s'agit pas d'un catalogue, mais d'un enseignement transversal : reconnaissance précoce, hiérarchisation, conduite à tenir, et surtout information et communication avec le patient. Cette approche rejoint une préoccupation commune à l'ensemble du cours, partagée avec le volet anesthésique : la chirurgie est une agression consentie, dont le bénéfice attendu doit être mis en balance, avec le patient, contre des risques qui lui ont été réellement expliqués.

Table des matières : 

• La cicatrisation des plaies et les pathologies cicatricielles
• Les facteurs de risque de la cicatrisation
• Les différents types de plaies et leur traitement
• La cicatrisation dirigée
• Les plaies chroniques
• Les différents pansements des plaies
• La prise en charge des plaies traumatiques de la face
• Physiopathologie des ulcères de pression et leur traitement
• Partie « Chirurgie plastique et réparatrice »
• Histoire de la chirurgie plastique
• Les principes de reconstruction - greffes de peau, lambeaux locaux, lambeaux pédiculés, lambeaux libres
• La fasciite nécrosante
• Éléments d'oncologie mammaire
• La reconstruction du sein - après mastectomie, après tumorectomie, introduction au concept d'oncoplastie
• La reconstruction des malformations du sein - seins tubéreux, syndrome de Poland, asymétrie mammaire
• La reconstruction cervico-faciale
• La reconstruction des membres inférieurs
• La prise en charge des brûlures
• La chirurgie post-bariatrique
• Les complications en chirurgie plastique

Acquis d'apprentissage (objectifs d'apprentissage) de l'unité d'enseignement

Au terme du cours, l'étudiant doit être capable de :

• Définir anesthésie locale, anesthésie locorégionale, anesthésie générale, analgésie, sédation, hypnose et connaître les différences entre ces notions
• Comprendre le déroulement d'une anesthésie générale ou locorégionale
• Expliquer les buts et les principes de la préparation anesthésique et des programmes de réhabilitation optimisée
• Expliquer les principes de l'anesthésie générale et ses mécanismes
• Expliquer les principes de l'hypnose et de son utilisation en anesthésie
• Expliquer les principes de l'anesthésie locorégionale et ses mécanismes
• Décrire les grands types de blocs locorégionaux
• Citer les différentes classes d'agents (médicaments) de l'anesthésie générale et/ou locorégionale
• Comprendre les principes de base de l'évaluation préopératoire
• Discuter l'influence des pathologies préopératoires sur la prise en charge anesthésique
• Formuler les risques de la chirurgie et de l'anesthésie
• Maîtriser les principes de base de la surveillance d'un patient au cours de la période post-interventionnelle
• Expliquer les principes de la réhabilitation postopératoire optimisée
• Maîtriser les bases physiologiques de la douleur postopératoire
• Expliquer les principes de l'analgésie postopératoire, y compris les bases pharmacologiques

• Décrire les phases de la cicatrisation normale et expliquer les mécanismes qui les sous-tendent
• Reconnaître et différencier une cicatrice hypertrophique, une chéloïde et une cicatrice rétractile, et énoncer les principes de leur prévention et de leur traitement
• Énumérer les facteurs de risque locaux et généraux d'altération de la cicatrisation et expliquer leur mécanisme d'action, en particulier celui du tabagisme, du diabète et de la radiothérapie
• Distinguer les différents types de plaies et poser l'indication thérapeutique correspondante
• Expliquer le principe de la cicatrisation dirigée, en préciser les indications et les limites
• Conduire une démarche étiologique structurée devant une plaie chronique et en identifier les principales causes
• Évaluer cliniquement une plaie et distinguer colonisation, infection locale et infection systémique
• Choisir de manière raisonnée une classe de pansement en fonction du stade évolutif et des caractéristiques de la plaie, et en justifier l'indication
• Prendre en charge une plaie traumatique de la face : bilan lésionnel, respect des unités esthétiques, principes de parage et de suture, critères d'appel du spécialiste
• Expliquer la physiopathologie des ulcères de pression et en déduire les mesures de prévention
• Identifier un patient à risque, classer un ulcère de pression constitué et énoncer les principes de sa prise en charge médicale et chirurgicale

• Situer la chirurgie plastique dans son évolution historique et définir le champ actuel de la discipline
• Expliquer l'échelle de reconstruction et hiérarchiser les solutions applicables à une perte de substance donnée
• Décrire les différents types de greffes de peau, leurs conditions de prise, leurs indications et leurs limites
• Définir un lambeau, distinguer lambeau local, pédiculé et libre, et expliquer les bases de la microchirurgie
• Évoquer précocement le diagnostic de fasciite nécrosante, en reconnaître les signes d'alerte et les pièges, et en énoncer la prise en charge urgente associant réanimation, antibiothérapie et débridement chirurgical
• Rappeler les éléments d'oncologie mammaire qui conditionnent les possibilités et le calendrier de la reconstruction
• Exposer à une patiente les options de reconstruction mammaire après mastectomie ou après tumorectomie, et expliquer l'influence de la radiothérapie et des traitements adjuvants
• Définir le concept d'oncoplastie et en énoncer le principe
• Reconnaître les principales malformations du sein - seins tubéreux, syndrome de Poland, asymétrie mammaire - et connaître le principe de leur prise en charge
• Expliquer les contraintes fonctionnelles et esthétiques spécifiques de la reconstruction cervico-faciale et le principe d'une prise en charge pluridisciplinaire
• Énoncer les options de couverture du membre inférieur, définir le concept d'orthoplastie et discuter les éléments de la décision entre sauvetage de membre et amputation
• Évaluer la surface et la profondeur d'une brûlure, initier la réanimation initiale, énoncer les critères de transfert en centre spécialisé et expliquer les principes de l'excision-greffe et de la prise en charge des séquelles
• Énoncer les conditions préalables et le calendrier d'une chirurgie post-bariatrique et en citer les principales interventions
• Reconnaître les principales complications de la chirurgie plastique, en hiérarchiser la gravité, énoncer la conduite à tenir et l'information à délivrer au patient
• Identifier les situations relevant d'un avis de chirurgie plastique et déterminer le moment opportun pour adresser le patient

Savoirs et compétences prérequis

Cette liste est indiquée dans le programme des cours global du Master en Médecine.
Ce cours fait appel à des notions de physiologie, pharmacologie et de chirurgie.
Ce cours fait suite aux apprentissages de Premiers Secours, Travaux pratiques de Réanimation, de l'Homme normal et principes généraux de pathologie du Module Homéostasie (PHYL0130), des Pathologies cardio-vasculaires et respiratoires (PATH0134 et PATH0135) en BAC Médecine.
Les travaux pratiques d'anesthésie et de réanimation (MEDE0009) sont idéalement co-requis, ainsi que les stages et l'apprentissage au raisonnement clinique du premier quadrimestre du bloc2 de master.

Activités d'apprentissage prévues et méthodes d'enseignement

Le cours est donné au 1er quadrimestre et est basé sur des exposés ex cathedra.

Le cours est un cours ex cathedra, richement illustré à l'aide de diapositives, de vidéos et de démonstrations pratiques. La matière est réguliérement illustrée par des exemple cliniques concrets.

 

Mode d'enseignement (présentiel, à distance, hybride)

Combinaison d'activités d'apprentissage en présentiel et en distanciel


Explications complémentaires:

Présentiel et/ou à distance

Supports de cours, lectures obligatoires ou recommandées

Un syllabus est mis à la disposition des étudiants. Il vise à compléter et expliquer le diaporama. Le syllabus et le diaporama sont disponibles sur MyULg.

Modalités d'évaluation et critères

Examen(s) en session

Toutes sessions confondues

- En présentiel

évaluation écrite


Informations complémentaires:

questions fermées de type V/F ou QCM ET/OU questions ouvertes.

Stage(s)

Une possibilité de stage (accompagnement d'un anesthésiste-réanimateur dans son travail clinique) est offerte.
Voir l'engagement pédagogique du cours MSTG1003-1.

Remarques organisationnelles et modifications principales apportées au cours

Contacts

Enseignant: Professeur Vincent Bonhomme, Chef de Service, Département d'Anesthésie-Réanimation, CHU de Liège, Tél: 04/366 71 80; Fax: 04/366 76 36
 
Secrétariat: Mademoiselle Jessica Debattice, Service d'Anesthésie-Réanimation, CHU de Liège, route 12. Tél: 04/366 71 78; Fax: 04/366 76 36, email: anesrea@ulg.ac.be

Association d'un ou plusieurs MOOCs

Notes en ligne